文/潘之凯：《计划-市场经济体制论》(知识产权出版社2019年4月出版)作者
医疗体制改革是全民关心的一个大问题。目前不少医生有意见，因为他们的辛勤劳动没有被社会完全承认;病人也有意见，因为他们正在为“看病难”“看病贵”发愁;管医疗保险费用的政府相关部门也有意见，因为“以药养医”不断推高了医药保险费，以致入不敷出的问题日益严重。大家都在争论医院应该“挣钱”还是“治病”?焦点在于，如果医院以“治病”为己任，那么就应该突出“公益”，直白地说就是最好不盈利。其实，这个争论走偏了。从一方面看，医院和医生毕竟是在社会主义初级阶段的医院和人，如果他们只能奉献，不能收获，那么积极性就会降低。如果医生失去了医治的积极性，病人就失去了精于治病的医生。从另一方面看，如果医院和医生都只顾挣钱，而不顾病人的生命安危，显然不可以。
我们换一种思维方式：如果我们能抓住“疗效”这个医疗行业的关键，把药费报销和“疗效”挂钩，让“疗效”好的医院和医生挣足工资，得到与其他行业中的佼佼者一样多或者更多的收入，人家有本事治好病人不应该吗?当然应该，这样医生不就满意了吗?好，再看看病人，“疗效”好病人自然也就满意了。再看看医疗保险的管理者，由于药费报销和“疗效”挂钩，“以药养医”没有了可能，医药费也就降低了。于是，一个相关各方均满意和高兴的结果出现了，而这正是医疗体制改革的出发点和归宿点。
(一)医疗体制改革的难点
医疗体制改革的难题是：一方面，公立大医院人满为患，一号难求;另一方面，小医院无病可治，生存困难。一方面，医生的劳动得不到认可和尊重，只能靠“药”补“缺”;另一方面病人始终处于弱者地位，穿梭在人堆里，无法有选择地享受竞争下的医疗服务。显然，改革这种体制是国家利益所在，但改革也困难。引入民营资本办医吧，民营医院的信誉无法取信于患者，毕竟治病关乎人的生命，任何失误都可能永远无法补救;引入外资大医院吧，人家有着高水准的医疗技术、高质量的医疗服务和昂贵的治疗及服务费用，如引入可能给整个医疗体制产生难以预料的影响。原因很显然：社会职工医疗费用的主要承担者是社会医疗保险。对于享受医疗保险的职工来说，谁不愿意在医疗费用主要由医疗保险负担的情况下，去更昂贵的外资大医院享受更好的医疗和服务呢!如果开放这些医院，后果是可以想象的：
其一，国家的医疗保险基金负担不起;
其二，现有的本土公立医院将面临全面淘汰，大量医职人员可能会跳槽或下岗;
其三，人满为患的患者队伍将从现今的公立医院转移到外资大医院。
以上结果显然不符合国家利益。
这种矛盾结果都表明：我们需要用全新的改革思路来面对医疗体制改革。
(二)抓住“疗效”，改革之路就在脚下
计划-市场经济体制在解决医院、患者、医疗保险管理者这些关联主体间利益、权力制约的设计中，抓住了“疗效”这个利益的统一目标点。新体制将把医院、患者、医疗保险管理者这几个关联体权力博弈中的“疗效”作为共同的权力作用标的独立出来，成为各权力体行使自身权力的出发点和归宿点。政府管的地区“枢纽”，根据医保的宏观承载能力负责制定医保报销的规则，负责监管规则的实施;各医院则通过围绕疗效的竞争实现“医疗”权力的制衡;患者则在强势医院围绕疗效的竞争中改变在医患关系中的地位。
在“疗效”报销体制下，患者看病在医疗保险中报销的医药费，将由“医院的医药费票据”决定，改为“按治疗效果的疾病报销额度”在医院票据额内报销，即患者在医疗保险中可以报销的那部分医药费，在新体制中仅仅是按“枢纽”效果评价管理部公布的明细清单，按“治愈”“维持”“未治愈”等类别确定的报销额度。
(三)“疗效”界定的难点
“疗效”是医疗的出发点和归宿点。将“疗效”作为医疗体制改革的“牛鼻子”，并按“疗效”作为医药费报销的依据，本身容易接受。关键在于它是否具有可操作性。对此首先要找准难点。
1.疾病定义界定上的难点
衡量“疗效”的疾病名称如何界定。比如说：医生诊断是“感冒”——真是“感冒”吗?对于很多慢性病来说，治愈困难，控制和减缓病情发展的可能性如何?等等。面对如此多的复杂情况和特殊情况，需要解决如何对报销所依据的疾病进行定义的问题。
2.疗效滞后性带来的难点
看病时，必须先出医药费，但疗效却需要延后的一段时间才能知道。还有一种情况：在一个医院没有治好，又换了个医院，结果治好了，而事实是前一个医院才是真正治好病的医院。如此的特殊情况也许还有很多很多，我们需解决疗效滞后带来的问题。
3.疗效界定上的难点
疾病很复杂，比如，如何界定一种慢性病是治好了还是没有治好，如何量化治疗效果，如何在报销时量化，等等。这样一些具体难题不解决，以疗效为纲的医疗改革就无法实现。
(四)难点克服之策
这些难题表面是难题，但只要对难题进行细分，再将有些难题交给设计好的制约机制去解决，难题就会有克服之策。
1.确诊和未确诊
对疾病治疗的确诊和未确诊是治疗过程中的两个基本状态。
(1)确诊医疗。确诊医疗是医生做出了诊断结论后的医疗行为。这个确诊结论可能是正确的，也可能是错误的，我们先做结论正确推断。假定新体制有个强制性决定：“确诊”才可能以“未确诊”多一倍(假设值)的报销药费、治疗费，再将医生的“确诊”治疗费提高到医院主要收入水平之上。这样一个制约制度设计，就使治疗中的“确诊”医疗成为医院要想生存发展的基础。有了这样一种制约机制，医院一定会有内在动力全力做好疾病的“确诊”医疗，因为只有“确诊”多，才能多收入医疗费用。
按照先“正确推断”的原则，以医生的“确诊”结论作为疾病名称，并按“枢纽”目录给予报销，再用后面的制约机制来保证正确的“确诊”结论受到机制的正激励。
(2)“未确诊”医疗。“未确诊”医疗，按规定只能报销检查费用和按病人疾病等级的维持费用(报销的医疗费用应低于确诊医疗的费用)。也就是说，一个医院如果始终不能及时“确诊”，医院的医疗费就少，让其处在只能维持而很难发展的水平上。这个设计从机制上产生了医院“确诊”医疗的内在驱动力。
“未确诊”不仅受报销制度的制约，还受到来自病人的选择制约。当一个医院始终不能给予病人“确诊”时，一定会转换医院，而这种转换本身就是医院之间的竞争。
2.疗效的认定
(1)治愈。病人在一个规定的时间内(时间由“枢纽”目录公布)，不重新看同一疾病就认定为治愈。应该说这种认定法是科学的(也可能有些特例，但不会影响整体方案的实施，而且可以通过完善制度来弥补)，并且是可实施的。首先，这个行为是医院无法直接控制病人做出的，具有内在制约性。其次，借助联网的计算机由医疗费报销管理机构可以做出精准和及时判定，因为在全国以至于全世界联网的系统中精准找到该病人的就诊情况。通过这个技术手段，就可以实现对疗效的精准考核，这样以疗效为基础的报销就有了基础。
(2)维持。病人持续地使用同一诊断结论进行治疗。维持疗效将获得比“治愈”少的报销额度。
(3)无疗效。病人使用另一诊断治愈了同一疾病;或者多次医治同一疾病，且超过“枢纽”发布目录中允许的时间和次数仍然没有“治愈”的疾病。它可以由计算机系统自动断定为“无疗效”。“无疗效”意味着对医院治疗方案的否定，意味着医院的经济损失。医院有可能故意对重复看病进行病情隐瞒——制约机制设计上，可以通过给予“无疗效”病人一定补助来制约。当病人在“无疗效”后能领取一定补偿时，病人一定会争取这个权利，而这种争取正好是对医院的制约。当然，病人也需要提供化验结论，而不是单靠自身感受来证明“无疗效”。
3.疗效滞后性处理
疗效需要治疗之后才能知道，而交费必须在治疗开始前就完成。这个时间差如何处理也是需要考虑的。这里有必要注意这样几点：
(1)医院是一个持续性固定机构，自建立那天起就一定具备起码的医疗条件。也就是说，医院具有一定的赔偿能力。如果采用定期结算、多退少补的方法，时间上的滞后就不再是问题。医院的赔偿能力就是实施的担保。
(2)还可以从每笔支付的医疗费中提取一定比例的治疗风险基金，以此作为解决疗效时差的措施。
(3)医院只要希望继续生存，那么任何符合规定的要求都是可以得到实施的，其中也包括退款和赔偿。
4.医药费报销和周期性总结算
按照这个设计，所有报销都分两阶段。第一阶段是预报销，原则上依据医院的“诊断”按“枢纽”目录预报销，报销中还对急诊、门诊进行区分，以保证急诊病人的及时医治。比如急诊，病人是实报实销的，但报销的数量受到了急诊限制;而正常门诊，病人医药费报销将区分“确诊”和“未确诊”，“未确诊”报销金额将受限制，“确诊”则可按“枢纽”目录直接报销。“枢纽”目录预报销将在实施中补充完善。预报销后，医疗费用管理系统将追踪预报销病人的后续看病报销情况，以自动确认是“治愈”还是“维持”，或是“无疗效”。这些判定将决定定期的总结算额。比如“无疗效”会扣回已预付医药费，而“治愈”可能会再返一倍医药费，“维持”则既不返也不扣。当然，这需要重新据实测算和设计，是一个从实践中完善的课题。
5.计算机管理系统+ +网络提供技术支撑
要管理每个病人的这么多事，对人来说是困难的，但对于计算机系统来说根本就不是问题。互联网提供信息的通道，计算机技术、数据存储技术及其他信息处理技术可以完全支持这样的医疗体制改革。
6.未尽事项的处理原则
作为一项重要改革设计，很难把所有问题都想到，但只要把握好以下原则，以疗效为改革核心的医疗体制改革一定能完成。
(1)建立内在的制约机制，让机制解决疑难问题。任何人都没有能力管理每个病人多种多样的问题，同样也没有能力管理医院这么多的问题，但当设计出一种互相制约的机制时，制约机制可以用最认真负责的态度把人无法完成的事情做好。
(2)不拘泥细节内容。任何制度都会有不完美的地方，现在的医疗体制同样存在大量的问题。新的改革方案，应注意基本面的改革，而放弃小问题的解决，先解决大的、主要的问题，再逐步完善，以避免小问题影响整个改革。不要追求表面的完美，不要追求没有任何问题，不要追求不出现任何问题，因为人们只能在大问题的解决下开启改革，又在改革中不断解决小问题，再在解决小问题中继续推动和完善改革。
(3)更多依赖程序和规则。医疗体制改革要规范化和程序化，让更多的工作由计算机、系统自动完成，办事要按规则实施，避免人为干预。
(五)在有效管控下开放，推动医疗行业竞争
1.医保报销资格扩至有资质的所有医院
在新体制中，能够享受医保报销待遇的医院可以扩大至所有有资质的医院，无论公立、私营，还是内资、外资，只要有医疗资质，能有治病疗效，都可以公平地获得行医待遇。它既实现了对不同类型医院的竞争公平，也实现了患者可选择医院数量的扩大。
2.患者根据自身意愿选择医院
具备不同消费能力的患者，可以在自身可能交多少费的前提下选择不同服务水平的医院——实现患者对不同服务水平医院的自由选择权。同时，通过患者对就医的自由选择，促进了各类医院的相互竞争。
3.按“疗效”在医保中报销
在新体制中，患者报销医药费是根据“疗效”从医疗保险基金中报销的，“以药养医”就没有了可能。结果，引发的是医院围绕“疗效”这个本质目标展开的竞争。比如，治愈一个感冒患者，无论在哪个医院都只能根据“枢纽”效果评价管理部公布的目录报销100 元，那么患者就可以选择到更有疗效的医院看病。这样疗效好的医院无论姓公还是姓私，都会在竞争中壮大;相反，医疗费贵又没有疗效的医院就会被淘汰。这种引发医院注重疗效和降低治疗成本的竞争，正是医疗体制改革的目标和方向。
4.地区“枢纽”适时调整治疗报销目录
在新体制中，“枢纽”效果评价管理部会根据医疗技术变化定期调整疾病报销目录的报销额度，动态平衡医疗保险费的收支。比如，当每个医院治疗感冒的费用都只有100 元时，会自动降低报销额度至90 元(假设值);在医疗保险费有节余时，扩大保险报销目录范围，还费于民。当然如果大家都需要200 元及以上，自然会根据医保基金的承受能力上调额度，实现额度管理的实时调整。
通过这些措施，推进医院之间围绕“疗效”和服务展开竞争，将为患者提供优质、有疗效的治疗服务。
转载自《计划-市场经济体制论》(知识产权出版社2019年4月出版)第十三章“计划-市场经济体制下的国企、公共事业体制和养老方案改革,”部分文字有删减和调整。
作者简介：
潘之凯，1948年8月出生于浙江省杭州市郊区一个农民家庭，1976年毕业于北京航空航天大学遥控遥测专业，硕士研究生学历，现任全国电工仪器仪表标准化技术委员会(SAC/TC104/SC1)委员、中国世界贸易组织研究会数字经济和数字贸易专业委员会高级顾问，《计划-市场经济体制论》(知识产权出版社出版)作者，定制出行交通专利发明人，有着长期在国有大型企业及科研机构担任相关领导的工作经历。
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